人身保险纠纷的争点高度集中于条款本身，免责条款是否有效、疾病定义能否对抗医学诊断、询问表能否印证未如实告知义务、意外伤害能否涵盖猝死等等。本文研究了公报案例、人民法院案例库参考案例及法院公开发布的裁判，将条款争议归纳为七类，分析其成因，并提出以裁判规则反向约束条款设计的优化路径。笔者认为，条款设计的目标应是让文本在订约时就被理解，而非在诉讼中守住文本。

一、问题的提出

在代理人身保险纠纷的过程中，笔者有一个直观感受，真正需要法官查明事实的案件并不多，多数案件双方对病历、死亡证明、投保记录并无实质争议，分歧在于同一份条款应当如何理解、能否适用。北京市朝阳区人民法院2025年5月发布的《人身保险合同纠纷案件审判白皮书（2020—2024年度）》显示，该院五年间受理人身保险合同纠纷516件，争议焦点集中于健康询问、提示说明、如实告知、保险责任范围及条款效力与解释。这说明，纠纷并非源于偶发的事实分歧，而是源于条款与投保环节的结构性缺陷。

保险合同是典型的格式合同，《民法典》第496条至第498条与《保险法》第17条、第19条、第30条共同构成了对保险格式条款的约束，法院以此审查条款，每一份败诉判决都是一次代价高昂的条款评审。本文尝试反过来提问，既然裁判规则已相对稳定，条款设计者能否提前把这些规则写进文本？

二、人身保险合同条款争议的类型化分析

（一）免责条款的识别与提示说明义务

此类争议数量最多，焦点有二：一是哪些条款属于免除保险人责任的条款，二是保险人是否尽到提示和明确说明义务。

《保险法》第17条第2款要求保险人对免责条款作出足以引起投保人注意的提示，并以书面或口头形式明确说明，否则该条款不产生效力。《最高人民法院关于适用《中华人民共和国保险法》若干问题的解释（二）》第9条将责任免除、免赔额、免赔率、比例赔付或给付等条款纳入免责条款范围，第11条区分了“提示”与“明确说明”两个层次，第12条承认网页、音频、视频等形式，第13条将举证责任配置给保险人。

实践中真正困难的是隐性免责条款的识别。人民法院案例库收录的何某等诉某保险公司人身保险合同纠纷案〔（2019）京0102民初5978号、（2020）京02民终7960号〕裁判要旨区分了两类条款，等待期条款符合行业惯例，不属于免责条款；重大疾病保险中关于“初次发生”的约定与释义，则属于隐性免责条款，保险人应当提示说明。可见法院关注的不是条款所在章节或名称，而是其实际效果是否在保险责任范围减轻了保险人的责任。

在电子投保场景下，法院应当主动审查保险人是否通过网页、音频、视频、人工客服等形式实际完成了提示和说明。《最高人民法院关于适用<中华人民共和国民法典>合同编通则若干问题的解释》第10条第3款进一步规定，电子合同中仅以设置勾选、弹窗等方式主张已履行提示或说明义务的，人民法院不予支持，除非其举证符合该条前两款要求。“已阅读并同意”的勾选框不再是安全港。

（二）疾病定义与医学标准的冲突

重大疾病保险的核心是疾病定义。争议通常表现为，被保险人已经按照临床标准确诊，但未达到条款约定的某种状态、某项指标或某种治疗方式。

在王某诉某人寿保险公司保险合同纠纷案（载《最高人民法院公报》2015年第12期）中，法院认为，按通常理解，重大疾病并不与特定治疗方式相联系，被保险人会根据自身情况选择创伤小、风险低的治疗方式，而不会为获得保险金去选择保险人指定的方式；保险人以限定治疗方式限制被保险人获得理赔的权利，依据《保险法》第19条应认定无效。法院还特别指出，外科手术日益微创化，而重疾险期间往往长达终身，以投保时的治疗方式约束未来的治疗选择，不符合医学发展规律。

又如，在某儿童重疾险纠纷案中，法院认定条款对“严重1型糖尿病”的定义存在附加条件，该附加条件限缩了疾病范围，属于免责条款，保险人未作提示说明，不发生效力，判决保险人给付保险金60万元。与上述王某案依据第19条认定无效不同，此案沿用第17条“未提示即不生效”的路径，前者否定条款本身，后者只否定条款对个案当事人的约束力。

（三）如实告知、询问表与不可抗辩条款

《保险法》第16条确立了询问告知主义和两年不可抗辩规则。《保险法司法解释（二）》第6条规定告知义务限于保险人询问的范围和内容，询问表中的概括性条款原则上不能作为解除依据；第7条、第8条分别排除了“明知仍收保费后解除”和“不解除而直接拒赔”两种情形。《保险法司法解释（三）》第5条规定，保险人知道体检结果后不得再以未告知为由解除。最高人民法院公布的典型案例田某、冉某诉某保险公司人身保险合同纠纷案明确，保险人自知道解除事由之日起三十日内未行使解除权的，解除权消灭，不得再以违反如实告知义务为由拒赔，直接否定了“只发拒赔通知、不发解除通知”的做法。

询问表的写法往往决定案件走向。人民法院案例库收录的王某龙诉天津某保险公司人身保险合同纠纷案〔（2023）津01民终7819号〕裁判要旨指出，保险人询问时使用的疾病名称与医院诊断常用名称一致的，可以认定询问具体明确，投保人未如实回答的，构成未履行告知义务。反面的例子是北京金融法院审理的一起重疾险纠纷，电子投保单询问的是被保险人是否患有“遗传性疾病”，保险人却以投保人未告知“肿瘤家族史”为由拒赔并主张解除，法院认为两者不能等同，询问不构成明确有效的询问，判决保险人给付保险金50万元并继续履行合同。两案对照，询问表措辞的精确程度会直接影响法院对询问是否具体明确的认定。

两年不可抗辩条款也有边界。最高人民法院2015年发布的合同纠纷典型案例陈某诉某人寿保险股份有限公司身保险合同纠纷案认为，投保时保险事故已经发生、投保人恶意隐瞒并待满两年才申请理赔的，不适用第16条第3款，保险人仍可解除。但该案以恶意明显为前提，不宜作为常规抗辩。

（四）意外伤害的定义与猝死、近因争议

意外伤害保险条款普遍将意外伤害定义为“外来的、突发的、非本意的、非疾病的客观事件”，并将猝死列入疾病范畴或责任免除。争议集中在两点，猝死是否当然属于疾病；死因不明时责任如何分配。

人民法院案例库收录的何某等诉某人寿保险股份有限公司上海分公司人身保险合同纠纷案〔（2010）浦民六（商）初字第674号〕，其案例标题即概括为“猝死事故属于意外伤害保险的保险责任范围”；司法实践中也有不少裁判认为，合同明确排除猝死且已履行提示说明义务的，猝死不属于意外伤害。

两类裁判表面上的分歧，实质上指向不同层次的问题，即猝死是一种死亡方式而非独立病因，法院首先审查条款对猝死的处理是否清楚、是否经过提示说明。但在条款已明确排除猝死的情形下，争议往往并未终结，而是转入近因认定与举证责任分配，即保险人能否证明死亡确由疾病引起，直接决定其能否援引猝死除外条款。死因无法查明时，即便条款排除了猝死，法院仍可能认定保险人举证不能，或依《保险法司法解释（三）》第25条按比例支持保险金请求。

比例赔付的适用，反映的是因果关系证明不能时的风险分配问题，而非单纯源于条款对尸检程序或通知时限约定不具体。条款设计当然可以优化通知、尸检配合等程序性约定，但第25条的核心前提是损失究竟由承保事故、非承保事故还是免责事由造成在事实上难以确定，这一证明困境不可能仅靠条款文本消除。对条款设计者而言，更现实的目标是在条款中明确通知时限、尸检配合义务及违反后果，降低而非消除第25条被泛化适用的空间。

（五）医院等级、社保范围等限缩性约定

医疗保险条款中常见“二级以上公立医院”“按照基本医疗保险标准核定”“社保目录外费用不予赔付”等约定。

段某诉某财产保险股份有限公司保险合同纠纷案（载《最高人民法院公报》2011年第3期）虽系第三者责任保险纠纷，但其关于“医保外用药不予理赔”的论证被广泛引用，商业保险的保费和投保人利益期待均远高于基本医疗保险，按医保标准理赔有违诚信，且保险人未就该条款含义作出明确说明，故不发生效力。《保险法司法解释（三）》第19条随后将这一思路规范化，约定按照基本医疗保险标准核定医疗费用的，保险人不得以超出基本医疗保险范围为由拒赔，但可以就超出同类医疗费用标准的部分拒赔。同解释第20条则认可“指定医疗服务机构”约定，但被保险人因情况紧急必须立即就医的除外。

当然，并非所有限定标准的约定都构成免责条款。人民法院案例库收录的张某某诉某保险有限公司人身保险合同纠纷案〔（2020）赣1102民初961号、（2020）赣11民终1621号、（2022）赣民再70号〕认为，约定以《人身保险伤残评定标准（行业标准）》作为计算伤残保险金的依据，属于保险责任范围的界定，不是免责条款。可见界定责任与免除责任之间存在边界，条款设计者应当理清边界。

（六）格式条款的解释争议

《保险法》第30条规定，对格式条款有争议的，按照通常理解解释；有两种以上解释的，作出有利于被保险人和受益人的解释。《保险法司法解释（二）》第17条补充规定，保险人对非保险术语的解释符合专业意义，或者虽不符合专业意义但有利于投保方的，法院予以认可。

曹某等诉某人寿保险股份有限公司保险合同纠纷案（载《最高人民法院公报》2014年第10期）是适用不利解释的典型。被保险人驾驶的轻便摩托车，说明书和合格证均显示为助力车，客观上无法取得机动车号牌，而责任免除和释义均未规定机动车的认定标准。法院按照普通使用人的认知，认定该车不属于免责条款所称机动车，亦不构成无证驾驶。问题的症结在于，条款使用了看似明确的概念，却未回答其在边缘情形下的含义，只能由法院向有利于被保险人的方向补足。

（七）受益人、合同解除与现金价值

这一类争议多发生在家庭关系变动或保险人与投保人之间的履约环节。《保险法司法解释（三）》第9条对“法定”“法定继承人”、仅约定身份关系、姓名与身份关系并存等受益人约定作出了分情形规则；第16条、第17条处理合同解除时现金价值的归属及投保人解除合同的效力。

人民法院案例库收录的鲁某等诉某人寿保险公司人身保险合同纠纷案〔（2012）黄浦民五（商）初字第1868号〕中，受益人为被保险人的法定继承人，被保险人被其妻杀害，保险人援引“受益人故意杀害被保险人”免责条款拒赔。法院认为加害人丧失继承权，其余法定继承人仍享有保险金请求权。纠纷根源在于条款把个别受益人的过错设为整体免责事由，而现行《保险法》第43条已规定此时仅该受益人丧失受益权。

三、条款设计缺陷的成因分析

第一，规范供给呈现“事后补漏”的特征。现行《保险法》合同章的细化主要依靠司法解释（二）、（三）完成，监管层面则以部门规章和规范性文件逐项补充。规则多由纠纷倒逼而生，条款设计者往往在规则出台后被动修改，而存量长期保单的条款却无法同步更新。2026年9月，国家金融监督管理总局就《保险法（修订草案征求意见稿）》公开征求意见，起草说明提出完善保险合同制度、与民法典做好衔接、将犹豫期等成熟实践上升为法律制度。立法层面的系统化值得期待，但其最终文本尚待确定。

第二，行业示范条款覆盖面有限且更新较慢。人身保险领域的行业示范条款起步较晚，中国保险行业协会于2023年7月才发布首批《定期寿险示范条款》《终身寿险示范条款》，2026年9月方就一般商业医疗保险、城市定制型商业医疗保险示范条款公开征求意见。重疾险虽有统一疾病定义，但规范附则只要求原则上至少每五年全面评估一次，与医学进展的速度相比仍显迟缓。

第三，保险人以精算和风控为导向，条款语言追求“可抗辩性”而非“可理解性”。起草者首先考虑理赔时能否据以拒赔，于是叠加限定条件、使用专业术语、将限制性内容分散在释义、附表和特别约定中。这种写法在内部审查中显得严谨，到了法庭上却常被认定为隐性免责条款或被作不利解释。

第四，销售环节与条款文本脱节。条款写得再细，如果销售人员以确诊即赔概括推介，投保人形成的合理期待就与文本不一致。《保险销售行为管理办法》第25条至第27条已对条款提供、免责提示和有具体内容的询问提出要求，但在代理人和经纪渠道中，执行质量参差不齐。北京金融法院上述案件中，投保人已向经纪人告知亲属患癌，经纪人未进一步询问即促成投保，这类信息在流转中断档，最终成为保险人的诉讼风险。

第五，医学进步与长期保单之间存在结构性矛盾。重疾险、终身寿险期间常达数十年，而诊断技术、治疗方式在不断更新。《健康保险管理办法》（中国银保监会令2019年第3号）第22条、第23条要求不得设置违背一般医学标准的给付条件，疾病诊断标准应当符合通行医学标准并考虑医疗技术发展趋势。这一要求本身正是对上述矛盾的承认，但如何在条款中落实，规则并未给出操作方案。

第六，消费者认知与线上投保的匹配不足。互联网投保使投保过程大大缩短，消费者在手机上连续勾选、确认，条款篇幅与阅读时间严重不成比例。投保人对健康告知的重要性、免责条款的含义普遍认识不足，朝阳法院白皮书对此亦有提示。这一成因不能成为保险人免除说明义务的理由，反而要求条款设计更多地考虑阅读场景。

四、条款设计优化的路径

（一）文本表达从专业正确转向通常理解

《保险法》第30条确立的首要解释规则是“通常理解”，条款设计应当以此为标准。具体而言，保险责任的核心表述使用普通人能够理解的语言，专业术语首次出现即给出释义；同一概念在正文、释义和附表中口径一致；对机动车、猝死、既往症这类易在边缘情形产生歧义的概念，直接写明边界，而不是留给法院补足。《保险销售行为管理办法》第13条要求条款“要素完整、结构清晰、文字准确、表述严谨、通俗易懂”，并要求专业名词含义符合国家、行业或通用标准，这可以作为内部条款审查的硬性检查项。

（二）免责条款进行集中呈现与分层提示

隐性免责条款的大量出现，根源在于限制性内容分散于释义、附表与特别约定之中。笔者建议采取“一处集中、多处指引”的结构，凡实际效果为减少保险金给付的约定，包括疾病定义中的附加条件、初次发生、等待期以外的观察期、比例给付、医院和用药限制等，均在“责任免除及限制给付情形”一节集中列明，并在释义处设置交叉指引。在此基础上实行分层提示，第一层是投保页面的一页式要点摘要，第二层是对每一项限制的通俗说明及示例，第三层是完整条款。对于疾病定义中的附加条件，笔者主张参照前述朝阳法院的裁判思路，主动将其视同免责条款履行提示说明义务，而不是在诉讼中争辩其属于“保险责任界定”。

（三）疾病定义方面建立动态更新与从新从优机制

对行业规范内疾病，严格使用统一名称和定义；对规范外疾病，自行定义时应以临床指南的确诊标准为基础，避免叠加与医学诊断无关的检查指标或治疗方式要求。对于长期保单，可在条款中约定，行业疾病定义修订后，若新定义对被保险人更为有利，被保险人可以选择按照新定义申请给付。这会增加一定精算成本，但能显著减少定义滞后引发的纠纷，也与《健康保险管理办法》第23条“考虑到医疗技术条件发展的趋势”的要求相契合。

（四）询问表应具体化、术语化、可回溯

询问表应当与核保规则一一对应，核保真正关心什么，就具体地问什么。疾病名称尽量使用医院诊断常用名称，王某龙案表明这样的询问更容易被认定为具体明确；避免“其他疾病”“身体是否健康”等概括性兜底问题，《保险法司法解释（二）》第6条第2款不允许以此类条款解除合同，《保险销售行为管理办法》第27条亦禁止在询问表中设置无具体内容的概括性条款；对家族史等易混淆事项单独设问，不以“遗传性疾病”替代“家族病史”。线上投保应当记录每一问的展示时间和作答轨迹，经纪、代理渠道获取的告知信息应当完整传递至保险人核保系统，避免出现投保人“告知了中介、未告知保险人”的证据真空。

（五）双录与电子化留痕聚焦“说明”而非证明“勾选”

《保险销售行为可回溯管理暂行办法》（保监发〔2017〕54号）要求对特定渠道和人群的人身保险销售进行同步录音录像，录制内容包括出示免责条款书面说明并履行明确说明义务；《互联网保险业务监管办法》（中国银保监会令2020年第13号）第33条要求完整记录产品页面内容和投保人操作轨迹，做到全流程可回溯。在《民法典合同编通则解释》第10条之后，留痕的重点应当从“投保人点击了同意”转向“保险人以何种方式说明了何种内容”。例如，对核心免责事项设置不可跳过的短视频或语音说明，配合关键问题的理解确认，并保存完整记录，这样在诉讼中才能满足《保险法司法解释（二）》第11条第2款规定的常人能够理解的解释说明的证明要求。

（六）将裁判规则反向嵌入条款设计

保险机构可以建立裁判规则与条款清单的对照机制，定期梳理公报案例、案例库参考案例及本公司败诉判决，提炼可执行的设计规则，嵌入产品开发的法律审查环节。例如，依据田某、冉某案和《保险法司法解释（二）》第8条，理赔流程应当将解除通知与拒赔通知并行设计并严格控制三十日期限；依据鲁某某、高某某案，受益人相关免责事由应当区分个别受益人的过错；依据段天国案和《保险法司法解释（三）》第19条，不再使用笼统的医保外费用不赔表述，确需控制费用的，以费率区分和清晰的费用标准来实现。条款设计的成熟度，很大程度上取决于这一反馈机制是否持续运转。

（七）监管备案审查与条款评估

在审批备案制度之下，监管审查宜从形式合规延伸至可理解性和争议风险评估，以投诉和诉讼数据为指标，对高纠纷条款重点复审；推动行业建立由非专业人员参与的条款可读性测试；对已备案条款定期回顾，与新裁判规则明显冲突的，督促修订并以批单方式惠及存量客户。

（八）纠纷多元化解与示范裁判

朝阳法院白皮书所示63%的调撤率说明，大量人身保险纠纷具备诉前化解的基础。保险人可以在保险合同中明确调解渠道和时限；对系列化争议，可借助示范判决确定条款含义后统一处理。纠纷化解的结果也应回流到条款修订中，形成闭环。

五、结语

从诉讼视角看，人身保险条款的多数缺陷并非法律未作规定，而是设计者在规则已经明确的情况下，仍以非诉的思路起草条款。法院反复纠偏，本质上是在提醒保险人，格式条款的正当性来自订约时的充分披露和公平安排，而非事后的文义坚持。

条款设计的优化，最终要回到三个问题，投保人能否在投保时读懂保障范围；条款能否随医学和规则的变化而更新；保险人能否证明自己确实讲清楚了。三个问题都有了肯定的回答，诉讼自然会减少。笔者期待正在进行的保险法修订对格式条款和提示说明规则作出更清晰的安排，使条款设计从各自试错走向有章可循。

本文作者

和健新律师

专业领域：银行金融、保险、公司治理、股权。

来源|和健新

审核|金振朝、品宣部

编辑|卓小豸